Dnr
Personuppgifter
Efternamn, förnamn Adress
E-post
Jag läser program/kurs
Ansökan
Termin och startvecka för programkursen som ansökan om dispens gäller Ansökan om dispens gäller programkurs
Grund för ansökan ( intyg bifogas som bilaga)
Ansökan om dispens från förkunskapskrav för studenter antagen till program
Personnummer
Postnummer och ort
Telefon
Antogs (termin och år)
Jag har förutsättningar att tillgodogöra mig utbildningen utan att uppfylla behörighetsvillkoren Jag åberopar särskilda skäl för dispens från gällande förkunskapskrav
Underskrift student
Datum och ort
Beslut
Beviljas Avslag
Motivering till avslag
Underskrift beslut
Datum och ort
Datum och ort
Underskrift
Eventuellt tillägg bifogas i bilaga
Föredragande
Beslutsfattare
Underskrift
Underskrift
ADFP 2017:1